lunes, 4 de julio de 2011

Lipoatrofia semicircular: protocolo de actuación

(PL 53) ERGONOMÍA. ERG-Lipoatrofia.doc. Manuel Domene. 3700 palabras

Manuel Domene*

La lipoatrofia semicircular (LS) está contemplada en la literatura médica como una enfermedad poco frecuente, de causa desconocida, que se manifiesta por una atrofia, generalmente semicircular, del tejido graso subcutáneo. Dicha atrofia, que forma una hendidura visible, similar a la que producen unos calcetines que presionan excesivamente la pierna, suele localizarse en la cara anterior de los muslos. En función de las circunstancias posturales puede afectar otras zonas como las nalgas, espalda, brazos o, incluso, la cara.

La depresión en forma de banda del tejido subcutáneo graso no conlleva alteración de la piel o el tejido muscular. La lesión, que puede ser uni o bilateral, presenta longitudes entre 5-20 centímetros, hasta 20 milímetros de anchura, y de 1 a 5 milímetros de profundidad.

Desorden del tejido adiposo
Esta enfermedad que, como se ha descrito, causa desórdenes estructurales del tejido adiposo se relaciona invariablemente con los llamados “edificios enfermos”, es decir lugares que presentan deficiencias ergonómicas en un amplio sentido del término. Aunque la causa exacta es desconocida, todo apunta hacia los campos electromagnéticos y la baja humedad relativa. Curiosamente, en España se han detectado los casos más recientes en modernos edificios de oficinas de diversas compañías, por lo que podríamos hablar de un mal diseño de los puestos de trabajo pese a la modernidad de los centros de trabajo.
Junto a los factores de una deficiente ergonomía ambiental hay que considerar otras causas físicas como las presiones repetitivas ejercidas sobre un mismo punto. Este problema por causa mecánica puede presentarse en personal que trabaja de pie detrás de una mesa, mostrador, barra de bar. La presión repetida -e inconsciente por lo general- suele provocar la localización más típica de esta afección: la cara anterior del muslo.
El fenómeno fue relacionado con los edificios por dos médicos alemanes en 1974. A partir de 1995 encontramos bibliografía respecto de la LS en diversos países europeos. Uno de los casos más conocidos es el de la compañía KBC Bank & Insurance Group, donde desarrollaron esta patología 900 trabajadores. Como dato revelador, la lipoatrofia se localizó en la cara antero-lateral del muslo, a 72 centímetros del suelo, que era la altura estándar de las mesas de oficina.
Entre las conclusiones más interesantes del caso KBC pueden apuntarse las siguientes:
-Como sintomatología añadida, los afectados referían problemas de pesadez en las extremidades inferiores y fatiga severa.
-La lipoatrofia semicircular es una lesión reversible. Como puso de manifiesto el caso KBC, la sintomatología desapareció completamente en el 95% de los trabajadores que se jubilaron. Las lesiones (hendidura semicircular) podían desaparecer espontáneamente después de varios meses, pero, según se comprobó, la curación solamente se producía cuando el trabajador se apartaba del foco contaminante. La lipoatrofia (LS) se volvía a producir cuando regresaban al puesto de trabajo.
-Por sexos, la lipoatrofia semicircular afectaba más a las mujeres que a los hombres, con tasas que se sitúan en el 80-90% de la población femenina del lugar afectado. Esto se explicaría por la mayor abundancia de tejido adiposo en el cuerpo femenino.
-La humedad relativa de las instalaciones de KBC era demasiado baja (aproximadamente un 40%).
-Las fuerzas del campo magnético no superaban el valor límite recomendado. Sin embargo, eran siempre más altas en los puestos en que se había diagnosticado LS.
La conclusión fue que las descargas electrostáticas locales, vía mesa del escritorio, en la zona de las piernas más cercana a la  mesa, puede  explicar las modificaciones en el tejido subcutáneo y su atrofia. Los agentes del desorden estructural serían los macrófagos que, activados por las descargas, modificarían la estructura del tejido adiposo.

Ergonomía y lipoatrofia
Igualmente, conviene dar crédito a la tesis de la presión ejercida repetidamente sobre un punto, en la que insistiremos a continuación. Según SEGLA, empresa especialista en calidad ambiental en interior de edificios, “varios autores diagnostican la LS debido al micro-trauma causado por la presión repetida contra un objeto (mesa, silla) o por la ropa apretada.
Estar sentado y las características particulares de la silla podrían tener una influencia en la compresión en el lado distal de la parte posterior del muslo y, por lo tanto, podrían causar un disturbio vascular. Un estudio realizado a una veintena de trabajadores con filmación de video y mediciones electro-miográficas para estudiar la tensión muscular en la zona del muslo anterior y posterior, concluyó que el comportamiento postural puede ser determinante para la aparición de la lipoatrofia. Concretamente, se observó que los trabajadores aquejados de lipoatrofia hacían un menor uso del apoyo lumbar en la silla (con mayor apoyo de los muslos), tenían una superficie de asiento más alta y una postura sentada más estática que la del grupo libre de lipoatrofia. El mayor apoyo del muslo sería el responsable de los micro-traumas y la secuela de efectos a que nos estamos refiriendo.
La evitación de estos problemas de salud laboral pasa por la ergonomía en su vertiente mecánica.

Campos electromagnéticos
SEGLA cita el estudio del Flemish Institut for Technological Research, de los Países Bajos, que ha establecido una relación de causa-efecto entre la exposición a campos magnéticos por parte de personas que trabajan con ordenadores y la LS.
Para el citado estudio se realizaron mediciones de campos eléctricos y magnéticos en puestos de trabajo que ocasionaban LS. Si bien puede considerarse que la “contaminación electromagnética” tenía unos valores normales, era significativo que los campos eléctricos eran excesivamente altos debajo de las mesas, a la altura de las rodillas. Esta evidencia ha permitido formular la hipótesis de que algunos tipos de mesas absorben los campos electromagnéticos generados por los cables y los ordenadores, cargándose de electricidad estática. La misma se descarga al entrar en contacto con un conductor: el cuerpo humano, en este caso. El hecho de que la LS se produzca fundamentalmente en la parte superior del muslo ha llevado a los investigadores a suponer que la descarga tiene lugar en esa zona.
“Las descargas electrostáticas locales en los muslos, donde el cuerpo humano se acerca al borde de la mesa, pueden de una manera plausible, desde el punto de vista biológico, explicar qué está sucediendo en el tejido adiposo superficial. Los macrófagos activados producen citoquinas, que pueden dañar los adipocitos (células grasas) y modificar la estructura del tejido adiposo”, argumenta SEGLA.
Los casos de LS se dan principalmente en edificios nuevos y con una humedad relativa baja, que facilita la acumulación de cargas eléctricas en los objetos.

Protocolo de actuación de la Generalitat de Catalunya
En julio, unos meses después de la aparición de los primeros casos (Gas Natural, La Caixa, Torre Agbar, etc.), el Departament de Treball de la Generalitat de Catalunya, a través del Centre de Seguretat i Condicions de Salut del Treball (CSCST), creó un Protocolo de Actuación del que nos ocuparemos ampliamente. La introducción del mismo subraya que tiene como objetivo “dar pautas de actuación a las empresas y al personal técnico de los servicios de prevención (SP) y de las mutuas de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales de la Seguridad Social (MATEPSS) ante la sospecha de que trabajadores de su empresa puedan estar afectados por la patología llamada lipoatrofia semicircular (LS)”.
Seguidamente reproducimos algunas partes de dicho protocolo:
·Procedimiento de actuación médica
Pretende orientar a los médicos del trabajo sobre: procedimientos clínicos, diagnósticos y de seguimiento de las personas afectadas por LS y búsqueda activa de casos.
“El circuito de actuación del estudio de un caso se inicia cuando el médico del trabajo de una UBS sospecha que un trabajador sufre una LS que relaciona con el entorno laboral”, cita el Protocolo.
En la correspondiente historia clínica se recogerá lo siguiente
-“La información necesaria con el fin de descartar otras posibles causas de LS (panniculitis lúpica, esclerodérmica, otras panniculitis, lipoatrofias por anti-retrovirales, por inyección de insulina o corticoides).
-Las características del puesto de trabajo que hasta este momento se han podido relacionar mediante la observación en coordinación con el resto de personal técnico del SP.
Es de especial interés constatar si se produce apoyo de la persona en el borde de la mesa cuando está de pie trabajando o limpiando, y también los posibles contactos con otro mobiliario. La mayoría de veces estos movimientos son inconscientes, motivo por el cual hay que valorar la forma en que el trabajador realiza las diferentes actividades en su puesto de trabajo”.
También se realizará la exploración física de la lesión. Al respecto, el Protocolo apunta que:
-“La LS hay que buscarla, en primer lugar, en aquellas partes del cuerpo que se apoyan en el borde de la mesa cuando la persona está de pie.
-En segundo lugar, en los antebrazos cuando la persona los apoya en el borde de la mesa al trabajar sentada (al utilizar el ratón del ordenador).
-La exploración de la lesión y la medida de la misma se debe realizar visualmente y por palpación.
-Cuando no es clara, la visualización puede mejorarse al examinar la zona de la lesión desde lejos o de perfil.
-Se tiene que recoger la localización de la lesión o de las lesiones de LS en el cuerpo.
-Se tiene que medir la anchura y longitud de cada una de las lesiones. Cuando la lesión se presente en muslos se tiene que medir la distancia desde el suelo al punto medio de la lesión, con el calzado que se usa normalmente.
-Cuando la lesión se presenta en otras partes del cuerpo, se tiene que medir la distancia entre el suelo y la lesión en la posición en la que se produce el apoyo sobre el borde de la mesa. Esta medida se tiene que repetir para cada una de las lesiones que presente el afectado. El objetivo es el de confirmar que la lesión se corresponde con la altura de la mesa, sobre todo cuando no recuerdan si se apoyan en ella y cómo o cuándo lo hacen”.
El Protocolo de Treball establece a continuación los criterios de afectación:
“Se considera afectación de LS cuando:
-Se presenta una lesión que consiste en la pérdida de continuidad del tejido subcutáneo en el muslo, antebrazo, cadera, abdomen u otras partes del cuerpo, que es visible o palpable.
-La lesión no se puede atribuir a otras causas de lipoatrofia conocida.
Se considerará sospecha de afectación de LS cuando la inspección visual y palpación de la zona sospechosa de lesión resulte dudosa.
En estos casos el SP realizará el seguimiento de la zona de la lesión durante 15 días, con la finalidad de confirmarla o rechazarla”.
Caso de confirmarse el diagnóstico de afectación por LS, el Protocolo de Actuación incluye la búsqueda activa de otros casos de afectación por el mismo síndrome. La búsqueda del personal afectado se hará entre:
“-Personas que desarrollan tareas de tipo administrativo o técnico en la mesa.
-Personas que realizan las tareas de limpieza de mesas.
-Otras personas que trabajan en o con mesas con borde delgado y angular y/o con electrificación interior con independencia del material de la mesa.
El Protocolo también fija unos “criterios y acciones a realizar para el seguimiento”.

Actuación en materia de condiciones de trabajo
El punto 3 del Protocolo se refiere a los procedimientos de actuación en lo relativo a las condiciones de trabajo. Básicamente se trata de hacer la medición de valores que servirán para facilitar el estudio de las causas de la LS. El texto de Treball aclara que la disposición de los valores de las mediciones “no tiene como finalidad evaluar el riesgo de aparición de la LS, ya que no se dispone de valores de referencia que protejan de esta afectación”.
“Ante la comunicación del primer caso de lipoatrofia –dice el Protocolo- y para cada uno de los casos que aparezcan, el servicio de prevención actuará de acuerdo con el procedimiento siguiente:
1. Distribución de los puestos de trabajo de las personas afectadas en un plano de la planta y/o zona de trabajo.
2. Visitar cada puesto de trabajo y solicitar a proveedores, suministradores...  la información pertinente con el fin de disponer de los datos referidos a:
·Instalaciones
-Sistema de ventilación general (forzado y/o natural), sistema de climatización, sistema de humidificación del aire, instalación eléctrica en la mesa / puesto de trabajo (descripción de la misma teniendo en cuenta acometidas, tomas de corriente, cableado...), tipo de suelo, tratamiento antiestático de moquetas, alfombras, pavimento..., descripción de equipos como amplificadores de señal de telefonía móvil, redes sin hilos...
·Mobiliario
-Mesa de trabajo (descripción de cada una de las partes de la mesa: materiales, forma, medidas, geometría de los cantos tanto de la parte frontal como de la parte lateral, electrificación de la mesa especificación sobre si incorpora apoyo de recogida de cableado y su ubicación, y croquis de la mesa.
-Silla (descripción y materiales indicando tratamiento antiestático).
-Reposapiés (descripción y materiales).
·Equipos de trabajo
-Descripción y ubicación (PC, portátiles, impresoras, teléfono, PDA...)”.
En cuanto a las mediciones efectuadas in situ, el Protocolo señala que “deberán ser representativas de los diferentes puestos de trabajo de las personas afectadas y de las condiciones habituales de trabajo, describiéndolas en el informe correspondiente”.
Dichas mediciones incluirán:
-“Condiciones termo-higrométricas. Temperatura seca y humedad relativa del aire en los puestos de trabajo afectados y medición de los mismos parámetros en el exterior (a la sombra). Estos parámetros se deberán medir periódicamente, con el fin de garantizar los niveles de humedad relativa recomendados.
-Campos electromagnéticos. Campo eléctrico (E) y campo magnético (H) a 50 Hz de frecuencia y siempre que haya instalaciones y/o equipamiento que puedan generar campos electromagnéticos en otras frecuencias se tendrán que tener en cuenta. Las mediciones se localizarán en los lugares más próximos a la persona, buscando los valores más altos.
-Cargas electroestáticas. Hay que determinar las diferentes situaciones de generación, acumulación y descarga electroestática durante las tareas habituales de trabajo. Hay que considerar los niveles de humedad relativa existentes durante las mediciones, así como otros parámetros que puedan influir.
-Estudio de la instalación eléctrica de las mesas. En mesas con elementos conductores hay que determinar los parámetros eléctricos (tensión, corriente y frecuencia, resistencias de la toma de tierra y comprobación de los dispositivos diferenciales).

Medidas preventivas
El de medidas preventivas es el punto 4 del Protocolo. El texto hace hincapié en que, “una vez que se confirma la afectación por LS, el médico del trabajo iniciará la búsqueda activa de casos entre el resto de trabajadores/as, a la vez que el SP lo pondrá en conocimiento de la empresa para que adopte las medidas preventivas y de coordinación con otras empresas, si es procedente”.
La prevención, como sabemos, pasa por evitar la exposición. El Protocolo explica que “la causa de la LS es desconocida hasta ahora. No obstante, de la bibliografía y del estudio de los casos presentados hasta el momento, se pueden identificar determinados factores de exposición que se relacionan con la LS. Estos factores de exposición son: presión, campos electromagnéticos y electricidad estática.
Por tanto, hay que actuar sobre los parámetros conocidos asociados con estos factores de exposición, tales como: mobiliario, procedimientos y hábitos de trabajo, humedad relativa del aire e instalación eléctrica en el puesto de trabajo.
De forma práctica las medidas concretas recomendables son:
-Es preciso que los cantos o bordes de las mesas sean anchos, de manera que la superficie de contacto sea grande, evitando así los cantos vivos y delgados.
-Informar a todo el personal y establecer procedimientos de trabajo con el fin de evitar que se pueda ejercer presión de forma continuada de las partes del cuerpo de las personas sobre los cantos del mobiliario, y en especial en la mesa de trabajo.
-Revisar el diseño de los puestos de trabajo y la distribución de los equipos y herramientas de trabajo con el fin de evitar movimientos que impliquen contacto con los bordes de la mesa. En esta revisión hay que tener presente no sólo las tareas habituales del puesto de trabajo, sino también las derivadas de su mantenimiento y, sobre todo, limpieza.
-Evitar la presencia en los puestos de trabajo de materiales que originen y acumulen electricidad estática.
-Garantizar unos valores de humedad relativa del aire del orden del 50% en aquellos casos en que haya problemas de cargas electroestáticas. Un posible indicador de estas situaciones es la existencia de quejas del personal por descargas de electricidad estática.
-Evitar la influencia de las instalaciones eléctricas sobre la estructura metálica de las mesas de trabajo, mejorando el aislamiento eléctrico del cableado respecto de la estructura metálica de la mesa y conectando ésta a la toma de tierra de protección del circuito eléctrico”.

DESPIECE 1
Elementos para el diagnóstico
SEGLA nos recuerda que los casos se producen cuando se da la combinación de una serie de elementos en un edificio: electricidad estática y baja humedad.
“-Electricidad estática. Presencia de muebles con elementos metálicos que hagan de conductores (los objetos metálicos tienen la facultad de acumular electrones en las partes extremas o periféricas de las materias: patas metálicas de la mesa, cajoneras,  soportes, estanterías metálicas, etc.).
-Humedad relativa. Hay que tener en cuenta que en España, según datos que disponemos en FEDECAI de un estudio del año 2004, sólo el 9% de las oficinas en España disponían de humidificador, y de éstos, la mitad estaban en mal estado”.
“Es importante señalar también, que la elevación de temperatura –cita SEGLA- favorece el desprendimiento de electrones. De esta manera, en invierno, además de que la climatización favorece la baja humedad ambiental en oficinas, cuanto mayor sea la temperatura interior, mayor será el incremento de las descargas electrostáticas por debajo del umbral sensitivo, que incidirán directamente en la aparición de casos de lipoatrofia”.
Las medidas preventivas sugeridas son:
“-La humedad relativa debe estar en torno al 45-55% (ni más ni menos).
-Debe evitarse la conducción de cableado por las patas de la mesa, por bandejas bajo la mesa, etc., sin protección adicional.
-Debe evitarse la múltiple conexión de cableado a la aparatología de las mesas de oficina sin una conducción con protección adicional.
-Deben evitarle las cajoneras totalmente metálicas.
-Deben evitarse bandejas para el teclado de ordenador (mucho más si son metálicas). El teclado del ordenador debe estar encima de la mesa.
-El material de los muebles de oficina deben tener efecto disipativo de la electricidad estática.
-Debe evitarse que el suelo de la oficina sea metálico.
-Si el suelo de la oficina es aislante, deben emplearse productos disipadores de la electricidad estática diariamente.
-La capacidad de generar descargas electrostáticas depende mucho del área de contacto, (C = Área / Distancia. Así, a una distancia similar, la capacidad depende del área de contacto). Consecuentemente, se aconseja que los cantos de los muebles de oficina, especialmente de las mesas, no sean finos.

DESPIECE 2:
Solucionar el problema de la electricidad estática
Euroásica, S. A., empresa especializada en el campo de la electricidad estática desde 1986, y referente en España en este campo, ha sido seleccionada para consultar, auditar y estudiar la problemática de los edificios enfermos (Lipoatrofia Semicircular).
A raíz del revuelo mediático que provocó el hallazgo de casos de lipoatrofia semicircular en un moderno edificio de Gas Natural, Euroásica redactó un documento sobre la problemática de la “Electricidad Estática en los edificios”, que presentó al Colegio de Ingenieros Técnicos de Telecomunicación de Catalunya (COETTC), en rueda de prensa, el pasado mes de marzo.
En sus conclusiones, el documento señalaba que “la aparición de electricidad estática en edificios no es un tema nuevo. Lo importante es que tanto en la construcción como en el mantenimiento se tenga en cuenta que el problema existe y que se puede solucionar con facilidad. Para ello hay que consultar con técnicos especialistas”.
En el apartado de soluciones, el documento señalaba que “COETTC recomienda que un ingeniero técnico de comunicación especialista en la materia realice una auditoría electrostática, con control de generación triboeléctrica, con el fin de determinar lo siguiente:
-La resistencia superficial de todas las áreas susceptibles de establecer contacto con las personas.
-Comportamiento triboeléctrico de las superficies al entrar en contacto con las personas.
-Capacidad de disipación de la carga electrostática generada por las citadas superficies.
Es recomendable conocer estos tres parámetros, ya que un material, por el hecho de ser conductor, no implica que no pueda ser un generador electrostático. Por este motivo, es importante comprobar la capacidad que tienen los materiales de generar cargas electrostáticas, acumularlas y la velocidad con que las pueden disipar si han de entrar en contacto con las personas. Estos resultados nos indicarán las acciones idóneas y las medidas correctivas que se han de tomar”.
El documento de Euroásica continúa diciendo que “pretender eliminar las cargas electrostáticas incrementando la humedad relativa del aire por encima de niveles del 45-50% no es una solución recomendable, ya que se provoca otro tipo de problemas no deseados. Colocar tomas de tierra indiscriminadamente tampoco es una solución, además del elevado coste que representa. Las tomas de tierra tienen sentido si estamos trabajando con materiales más o menos conductivos, pero no aislantes.
Por otra parte, existe una larga serie de medidas que se pueden adoptar para solucionar los problemas de generación de cargas electrostáticas en edificios ya construidos, eliminando así la problemática con un coste mínimo. No entramos en la lista porque sería prolijo; basta concluir que cada problema tiene una solución”.

© Manuel Domene Cintas. Periodista.

Pie de Foto Lipoatrofia1:
Para evitar las descargas electrostáticas que reciben los trabajadores se emplean materiales de vanguardia, no conductores y con elevado poder de disipación de la electricidad estática. Foto gentileza de DuPont

Pie de foto Lipoatrofia2:
Las descargas electrostáticas locales, vía mesa del escritorio, en la zona de las piernas más cercana a la  mesa, puede  explicar las modificaciones en el tejido subcutáneo y su atrofia

Pie de foto Lipoatrofia3:
Los casos de LS se dan principalmente en edificios nuevos y con una humedad relativa baja, que facilita la acumulación de cargas eléctricas en los objetos

Pie de foto Lipoatrofia4:
El fenómeno de la lipoatrofia semicircular fue relacionado con los edificios por dos médicos alemanes en 1974. Con todo, la causa de la afección sigue siendo desconocida

Pie de foto Lipoatrofia5:
En el dibujo aparece resaltada en rojo la zona más susceptible a la aparición del desorden de la grasa subcutánea. Los brazos también son un área muy expuesta